依据院领导要求和制度安排，我们科室施行由各个负责人每月质控汇报，把上个月与当月的质控 整改后是否有提高下降，针对出现的问题及时整改并汇总。最后有科主任和护士长做出总结。有责改之无则加勉。
质控汇报的程序是：持续改进、存在问题、原因分析、整改措施。
一、持续改进
1、科室不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，并有结果追踪记载。
2、医护质控材料汇总、分析全面，有创新;预防不良事件警示标识醒目、新颖;抢救药品标识醒目、明确，各种仪器物品交接清楚。
3、上机及留置胃管患儿口唇有厚厚干皮、嘴角不整洁（2/3已改进）。
4、用过的治疗车不能及时清洁整理已改正；听力筛查仪器能及时清理和妥善安置（个别不能及时放回原位置）；医疗文书基本能书写完整（个别有漏记的）；抗生素应用率（高级抗生素有所下降和基药比应用有提高）。
二、存在问题
1、病房管理：科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。急救物品管理要处于备用状态，个别患儿暖箱有胶布粘贴现象存在，听力筛查仪器不能及时清洁消毒，个别医生用后不能及时放回原位置。
2、医疗安全：我们科室每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。护理输血登记不能及时登记清楚，个别医生针对患儿输血原因病程记录不祥。
3、重病人护理：个别护理人员对“危急值”概念或处理流程不能熟练掌握。
4、医疗护理文书：个别护理记录中特殊用药情况未按要求记录；个别应用抗生素无原因或原因不符。
5、基础护理安全问题：a.患儿身上粘贴胶布不能及时去除（查18例共6例不能去除 33%）
b.俯卧位患儿脐部有渗血情况（督查5例出现1例 20%）
三、原因分析：
新来患儿较多或病情重，有时忙乱未及时记录和去除。
主动意识差，慎独精神差；书写记录不认真。
俯卧位的患儿易摩擦脐部引起渗血；抗生素应用不能遵从从低到高治疗应用，
检查结果可能不能有力支持应用抗生素。
四、整改措施
1、主任和护士长需加强医护的培训及考核，加大检查力度，完善奖惩机制。
2、科室要集中护理人员重新学习“危急值”、“应急预案”、危重患儿观察和处理等相关内容，树立风险防范措施，确保护理安全。
3、科室组织医护人员重新学习文书书写规范，要求医护人员认真书写各项记录，主任和护士长分别对其进行监督检查。
4、医护人员要加强责任心，认真落实医疗安全措施，主任和护士长要加强跟踪检查力度。
5、护士长合理进行人员安排，责任护士要做好病人的各项护理工作，将责任制整体护理和基础护理落实到实处。
新生儿：侯清芳
